Les politiques gouvernementales en matière de santé reproductive [note]

1. Les engagements internationaux en matière de planning des naissances
2. Les politiques québécoises et le planning des naissances
3. Les Orientations ministérielles en matière de planification des naissances

Les services de planning des naissances qui sont offerts dans le réseau public de la santé découlent directement des politiques gouvernementales sur le sujet. Au Québec, ce sont les Orientations ministérielles en matière de planification des naissances rendues publiques en février 1996 qui décrivent les stratégies gouvernementales les plus récentes en la matière. Le Québec a aussi pris des engagements en adoptant d'autres politiques qui touchent de près ou de loin certains éléments de la santé reproductive. Cet ensemble de documents constitue donc les principaux engagements et objectifs de l'action gouvernementale reliée au planning des naissances.

1. Les engagements internationaux en matière de planning des naissances
La Canada et le Québec sont signataires du programme d'action adopté lors de la Conférence internationale sur la population et le développement des Nations unies qui s'est tenue au Caire en 1994. Le chapitre VII de ce plan d'action porte sur les droits et la santé reproductive. Les droits en cette matière y sont reconnus dans les termes qui suivent:

«Les droits en matière de procréation correspondent à certains droits de l'homme déjà reconnus dans des législations nationales, des instruments internationaux relatifs aux droits de l'homme (...). Ces droits reposent sur la reconnaissance du droit fondamental de tous les couples et des individus de décider librement et avec discernement du nombre de leurs enfants et de l'espacement de leurs naissances et de disposer des informations nécessaires pour ce faire, et du droit de tous d'accéder à la meilleure santé en matière de sexualité et de reproduction. Ce droit repose aussi sur le droit de tous de prendre des décisions en matière de procréation sans être en butte à la discrimination, à la coercition ou à la violence, tel qu'exprimé dans des documents relatifs aux droits de l'homme. »

Pour respecter ces droits, les gouvernements signataires sont encouragés à faire en sorte que des informations complètes et factuelles de même que toute la gamme des services de santé en matière de reproduction, y compris la planification des naissances, soient accessibles, abordables et acceptables pour tous les usagers. Les gouvernements doivent s'efforcer de permettre l'accès aux services de santé en matière de reproduction à toutes les personnes par l'entremise de leur réseau de soins de santé.

Le programme d'action reconnaît aussi que «le principe du choix libre et éclairé est une condition essentielle du succès à long terme de ces programmes de planification familiale. Aucune forme de coercition ne doit y jouer le moindre rôle (...). Plus précisément, les gouvernements devraient faciliter la prise en charge par les couples et les individus de leur santé en matière de reproduction, en abolissant toutes les restrictions injustifiées d'ordre juridique, médical, clinique et réglementaire à l'information sur les services et méthodes de planification familiale et à l'accès à ces services et méthodes.»

Dans le rapport de la Quatrième conférence mondiale sur les femmes qui s'est tenue en 1995 à Beijing, le droit des femmes de contrôler leur propre sexualité, sans aucune coercition, discrimination ou violence, est reconnu. Cependant, le rapport parle peu de la planification des naissances. Les paragraphes les plus signifiants à ce propos recommandent d'assurer l'accessibilité des services et de financer la recherche visant à mettre au point des méthodes et techniques sûres, efficaces et peu coûteuses.

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2. Les politiques québécoises et le planning des naissances
La Politique de la santé et du bien-être de 1992, dans le cadre de sa stratégie visant à renforcer le potentiel des personnes, préconise des actions visant à favoriser l'exercice d'une sexualité saine et responsable par l'éducation, l'information, l'adaptation des services aux besoins des jeunes et la consolidation des services dans les milieux défavorisés et à l'extérieur du milieu scolaire.

À cela, la Politique en matière de condition féminine de 1993 ajoute le besoin d'assurer l'accès à des services intégrés et complets de planification des naissances, de mieux répartir ces services entre les régions et d'assurer l'accès à des services d'interruption de grossesse. De plus, dans la mise à jour 2000-2003 du programme d'action lié à la politique, on fait mention des objectifs de prévention des grossesses précoces, de soutien à la prise de décision et de soutien aux mères adolescentes.

Les Prorités nationales de santé publique 1997-2002 restent quasi silencieuses sur le planning des naissances. En effet, seules les conséquences des grossesses chez les adolescentes pour elles, pour les enfants et pour la société y sont mentionnées.

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3. Les Orientations ministérielles en matière de planification des naissances
En 1992, le ministère de la Santé et des Services sociaux entreprend une consultation afin d'actualiser la Politique québécoise en matière de planification des naissances énoncée en 1972. Le gouvernement jugeait que les changements sociaux et scientifiques survenus depuis les années 1970 imposaient la redéfinition des besoins prioritaires. Pour le mouvement pour la santé des femmes, le manque d'accessibilité et la nécessité d'implanter et de développer un réseau stable de cliniques de planning des naissances rendait inacceptable d'attendre encore la nouvelle politique promise depuis la fin des années 1980.

Dans son document de consultation intitulé Éléments d'orientations en planification des naissances: priorités d'action et organisation des services, le ministère propose des lignes directrices à appliquer dans la planification et l'offre des services de planning. Cette proposition s'appuie sur divers constats faits par le ministère:

• le gouvernement québécois a investi près de 6 millions $ en 1988-1989 alors qu'il estimait les coûts rattachés à la planification des naissances (actes médicaux, hospitalisations, soins de courte durée) à 17,5 millions $ pour la même année financière;
• de 1980 à 1990, le taux de grossesse à l'adolescence était passé de 12,5/1000 à 19,1/1000;
• la proportion des grossesses à l'adolescence était plus élevée dans les milieux défavorisés;
• le taux élevé de stérilisation était considéré inquiétant: en 1982, 65 % des femmes de plus de 35 ans était stérilisées;
• il y avait augmentation des maladies transmises sexuellement;
• depuis 1980, il y avait stagnation ou régression des ressources affectées à ce domaine d'intervention, des difficultés liées à la concertation régionale et à l'absence de lignes directrices concernant la répartition des rôles entre les établissements. Il y avait inégalité entre les régions.

Après plusieurs années de mobilisation des groupes de femmes pour que la nouvelle politique soit enfin énoncée, les Orientations ministérielles en matière de planification des naissances sont finalement rendues publiques le 26 février 1996. Ces orientations s'appuient sur trois grands principes directeurs:

• la liberté et la responsabilité des femmes et des hommes dans l'exercice des choix qui ont trait à leur capacité de procréer;
• le droit fondamental des femmes et des hommes à l'intégrité physique;
• l'accessibilité universelle et la gratuité des services.

Le but de ces orientations est «de promouvoir, dans la population, l'exercice de choix éclairés et responsables en matière de planification des naissances, tout en favorisant un état optimal de santé sexuelle.» (p. 23) Pour ce faire, sept approches privilégiées d'intervention sont présentées.

«Ces interventions doivent d'abord être conçues dans une approche de prévention et de promotion de la santé et du bien-être. Elles doivent aussi témoigner d'ouverture à l'égard des divers choix de fécondité exprimés et encourager une participation accrue de la part des hommes. Elles doivent enfin être caractérisées par une approche intégrée, multidisciplinaire et adaptée aux clientèles, et favoriser la protection de la santé et de la fertilité.» (p. 18)

Les objectifs généraux mettent l'accent sur les jeunes et portent sur les volets suivants: contraception, sexualité, interruption volontaire de grossesse, infertilité, stérilisation. Le ministère de la Santé et des Services sociaux assume la mise en œuvre et l'évaluation des orientations. Les différents partenaires (régies régionales, CLSC, CH, organismes communautaires et cliniques médicales), quant à eux, reçoivent des responsabilités relatives à leur mandat.

Aucun budget additionnel n'accompagne la sortie des Orientations, sauf pour la réalisation des trois priorités d'action suivantes:

• réduire le taux de grossesses à l'adolescence dans les milieux défavorisés, dans Montréal-Centre et en Montérégie (200 000 $ par année);
• améliorer l'accessibilité des services d'avortement pour les grossesses tardives, dont un point de service suprarégional dans la région de Québec pour les avortements de deuxième trimestre (70 000 $ par année);
• rendre accessible des services d'avortement dans la région Chaudière-Appalaches (120 000 $ par année).

Après avoir souligné leur accord sur les grands buts et principes directeurs, la FQPN et d'autres groupes de femmes relèvent plusieurs failles dans ces orientations ministérielles. Aucune analyse n'y est faite de l'impact des déterminants sociaux de la santé ni de la différence de besoins selon les sexes. Les moyens à mettre en place pour assurer l'accessibilité et l'organisation des services ne sont pas présentés. L'élaboration et la réalisation de priorités en matière d'information et d'éducation sexuelle, la formation du personnel, les stratégies de concertation entre les partenaires ne sont pas mentionnées non plus. La recherche en santé reproductive est à peine abordée.

La FQPN n'est pas non plus rassurée quant à la gratuité, à l'accessibilité et à l'universalité des services puisqu'il n'y a pas de budget prévu en planification des naissances. Il y a déjà, au moment de la sortie des Orientations, des coupures budgétaires dans l'ensemble des services de santé et des services sociaux. De plus, des orientations, à la différence d'une politique, n'ont pas d'effet normatif. Bref, des approches et des principes intéressants, mais aucune indication sur les moyens à mettre en place pour atteindre les objectifs, ni d'argent pour les réaliser.

Note: Texte composé d’extraits tirés librement du document: Le planning des naissances au Québec: portrait des services et paroles de femmes (pdf) 2001