Nos définitions de la santé reproductive
et services de planning des naissances [note]

1.1 La santé reproductive
1.2 Des services de planning des naissances complets, c'est quoi?
1.2.1 L'éducation sexuelle
1.2.2 La contraception
1.2.3 Les méthodes d'urgence
1.2.4 La stérilisation
1.2.5 L'avortement

Le choix de la maternité est au cœur de la vie de toutes les femmes, même pour celles qui ne désirent pas avoir d'enfant. Les femmes sont fertiles de la puberté (10-14 ans) à la ménopause (50-55 ans). Régulièrement, durant cette période qui s'étend sur une quarantaine d'années, elles auront à prendre des dérisions face à la maternité en fonction de leur âge, leur sexualité, leur désir d'avoir ou de ne pas avoir un enfant, leur désir d'espacer les naissances, leur état de santé, etc. Pour ce faire, elles auront souvent recours aux services de médecins, d'infirmières et autre personnel intervenant en santé. Ces services doivent viser à soutenir les femmes dans leurs choix face à leur corps et leur sexualité, tout en protégeant leur fertilité future et leur santé.

Le libre choix face à la maternité est fondamental à toute intervention en matière de santé reproductive. Bien que ce libre choix s'exerce sur le plan individuel, il est aussi grandement influencé par le contexte social, politique et économique dans lequel nous évoluons. Les conditions dans lesquelles s'exercent nos choix et les comportements qui en découlent dépassent la notion individualiste. Notre regard féministe sur la santé, qui fait le lien entre la santé, les rapports sociaux et les conditions de vie des femmes, nous amène à promouvoir une approche globale de la santé qui se doit de tenir compte de toute la personne, de sa réalité et du contexte dans lequel cette personne évolue. Cette approche, de même que les définitions de concepts qui suivent, forme le cadre d'analyse de la présente recherche-action.

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1.1 La santé reproductive
La santé reproductive sous-entend la possibilité pour les femmes de décider d'avoir un enfant au moment choisi ou de ne pas avoir d'enfant, et ce, sans discrimination, sans contrainte et sans violence. Elle implique que femmes et hommes aient accès à de l'information sur toutes les méthodes de contraception et que celles-ci soient sûres, efficaces, abordables et sans effets nocifs sur la santé. Elle doit se traduire aussi par l'accès à des services de santé assurant le bon déroulement de la grossesse et de l'accouchement. Il faut donc entendre par services de santé reproductive l'ensemble des méthodes, techniques et services qui contribuent au bien-être entourant notre capacité de reproduction tout en prévenant et résolvant les problèmes qui peuvent se poser. La santé reproductive englobe la santé en matière de sexualité. Elle suppose que les conditions qui favorisent une vie sexuelle satisfaisante, harmonieuse et sécuritaire soient présentes. Enfin, les conseils et les soins prodigués ne doivent pas être limités au seul domaine de la reproduction et des maladies transmises sexuellement, mais doivent aussi viser à protéger et améliorer la qualité de vie, les relations interpersonnelles, le respect mutuel et l'égalité entre les sexes (Capen, 1996, p. 4).

Au Québec, le mouvement pour la santé des femmes s'est surtout développé autour de la question du libre choix en matière de reproduction et de sexualité, plus particulièrement à partir de revendications touchant le droit de décider et d'avoir accès à des services de contraception et d'avortement, et ce, pour toutes les femmes sans discrimination. Dès 1970, «l'analyse de ces militantes les conduit à critiquer et à condamner la surmédicalisation des étapes normales de la vie des femmes et la dévalorisation de leur savoir par la science et la médecine. Aussi, dénoncent-elles les interventions abusives dont les femmes sont l'objet et, également, les attitudes sexistes et méprisantes du corps médical et paramédical à leur endroit. Ces analyses déboucheront sur la nécessité de se doter d'une vision globale de la santé des femmes, à l'intérieur de laquelle leur situation économique, sociale, psychologique, émotive et sexuelle est prise en compte. Cette façon de concevoir la santé vise l'empowerment des femmes afin qu'elles soient en mesure de reprendre en main tous les aspects de leur vie.» (Tardif et Thiboutot, 1997, p. 96)

Dans cette optique, la santé reproductive signifie tout d'abord un contrôle individuel et collectif accru des femmes sur leur fertilité, leur corps, leur sexualité et leur vie. La santé reproductive suppose que les femmes choisissent d'avoir ou non des enfants et qu'elles ont la possibilité d'agir en conséquence de ces choix. En ce sens, les services de planning des naissances devraient soutenir les femmes dans leurs décisions.

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1.2 Des services de planning des naissances complets, c'est quoi?
Les services de planning des naissances et de sexualité, auxquels toutes les femmes auront recours pendant leur vie, jouent un rôle central dans la capacité de ces dernières d'exercer des choix face à leur santé reproductive. Ces services incluent l'éducation sexuelle et des interventions psychosociales et médicales humanisées avec information critique sur toutes les méthodes contraceptives, sur l'avortement, sur la fertilité, sur la prévention de l'infertilité et des maladies transmises sexuellement et sur les technologies de reproduction. Ils comprennent également le soutien pendant la grossesse, l'accouchement et la période postnatale de même que l'accès à toutes les méthodes contraceptives, aux méthodes d'urgence, à l'avortement et à la stérilisation.

Les services de planning doivent soutenir les femmes afin qu'elles puissent exercer un choix éclairé pour tout ce qui a trait à leur santé reproductive. Les personnes intervenant dans le domaine du planning doivent respecter l'expérience unique de chaque femme et doivent les reconnaître comme étant expertes de leurs expériences et comme étant les premières et principales actrices de leur santé.

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1.2.1 L'éducation sexuelle
L'éducation sexuelle est un droit social dont la responsabilité doit être assumée par la collectivité en plus de l'être par la famille. Elle doit être accessible à toutes et à tous puisque la sexualité est présente à tous les âges, qu'elle s'intègre aux différentes étapes de la vie et qu'elle joue un rôle important dans le développement des personnes et des rapports sociaux. L'éducation sexuelle doit avoir pour objectif de promouvoir une vie sexuelle positive, satisfaisante et harmonieuse, visant l'estime de soi dans des relations égalitaires, non sexistes et non violentes, tout en favorisant le respect des choix, de l'orientation et de l'épanouissement des personnes. Elle doit viser l'élimination des tabous, des mythes et des préjugés et une plus grande autonomie face à la santé sexuelle et reproductive.

L'exemple des Pays-Bas nous démontre qu'une éducation sexuelle proactive, plus positive et plus complète aurait un impact majeur au niveau des services de planning. Dans ce pays, le taux d'avortements est parmi les plus bas au monde. Ceci est grandement lié au fait que la contraception y est gratuite et que l'éducation sexuelle y est omniprésente, autant dans le milieu scolaire que dans les médias et les discussions amicales (Enjeux, SRC, 13 février 2001).

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1.2.2 La contraception
La contraception constitue d'emblée le cœur de la planification des naissances. Si la contraception sert à empêcher des grossesses, elle aide aussi à faire des choix face à la maternité. Le choix contraceptif, quelle que soit la méthode, implique une plus grande autonomie des femmes face à leur propre corps, leur sexualité et leur santé. En ce sens, les méthodes contraceptives devraient protéger la fertilité ultérieure et la santé, et non les menacer.

Plusieurs facteurs entrent en jeu dans le choix d'une méthode contraceptive : la vie sexuelle de la personne (le nombre de partenaires, la fréquence des relations sexuelles); sa relation égalitaire ou non avec le ou les partenaires; ses conditions de vie; sa culture; son âge; son désir d'espacer les naissances ou son désir de ne pas avoir d'enfant; l'aisance face à son corps; son état de santé; les avantages, les inconvénients ainsi que les risques et les effets secondaires reliés à chaque moyen contraceptif; les conséquences probables d'un échec du contraceptif; les coûts; l'accessibilité et la disponibilité des moyens selon la région; etc.

Plusieurs méthodes de contraception ont été développées au cours des deux derniers siècles. Leur accessibilité était cependant limitée. Il faut se rappeler que l'information, la diffusion ou la vente de méthodes contraceptives étaient des actes criminels au Canada jusqu'en 1969. La diffusion d'information et la prescription de certaines méthodes de barrière étaient rendues possibles grâce à des personnes ou des organismes qui acceptaient de le faire malgré l'interdit. Au Québec, l'accessibilité aux différentes méthodes s'est surtout élargie au début des années 1970 avec l'arrivée des contraceptifs oraux (la pilule) et la décriminalisation de l'information et de la vente de contraceptifs.

La variété des moyens contraceptifs disponibles n'a pas beaucoup augmentée avec le temps. La recherche en la matière a surtout permis d'améliorer nos connaissances sur les bénéfices et les risques pour la santé associés à l'usage des contraceptifs oraux. Ces recherches ont mené à une réduction importante des doses d'hormones contenues dans les contraceptifs oraux et à la fabrication de la minipilule à base de progestérone seulement.

Durant les dernières années, les développements en matière de contraception ont surtout mené à l'arrivée de méthodes hormonales à effet prolongé et avec un taux d'efficacité très élevé: l'injection contraceptive Depo-Provera et les implants Norplant. Ces méthodes, dont les conséquences sur la santé des femmes sont encore objet de controverses, nécessitent un contrôle médical accru et diminuent le pouvoir des femmes sur leur corps puisque ces dernières ne peuvent pas arrêter leurs effets lorsqu'elles le désirent ou ne peuvent pas retirer le contraceptif sans intervention médicale. Les nouveautés telles que timbre contraceptif et l’anneau vaginale demeurent des méthodes hormonales dont la principale différence est le mode d’utilisation.

Bref, la méthode contraceptive sûre, efficace, réversible et sans effets nocifs sur la santé n'existe toujours pas aujourd'hui. Quelle que soit la méthode utilisée, les femmes doivent faire des compromis soit au niveau de son efficacité, soit au niveau des effets sur leur santé physique ou mentale.

Pour faciliter le choix des femmes, une information complète et critique doit être accessible, et ce, pour l'ensemble des contraceptifs disponibles. Un choix éclairé doit tenir compte à la fois des aspects médicaux, psychosociaux et sexuels de chaque femme. Favoriser un choix éclairé exige du temps d'information et de réflexion avec les femmes afin de se pencher sur leur réalité et leurs besoins. Il peut être d'ailleurs plus profitable de tenir une consultation en deux temps. Les femmes qui le désireraient pourraient ainsi penser aux informations reçues et poser de nouvelles questions lors d'une deuxième rencontre avant de fixer leurs choix.

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1.2.3 Les méthodes d'urgence
Suite à une relation sexuelle non protégée ou à un problème avec une méthode contraceptive, les femmes peuvent recourir à des méthodes d'urgence afin d'éviter une grossesse non désirée. Deux méthodes existent actuellement : les contraceptifs oraux d'urgence (pilule du lendemain) et le stérilet postcoïtal. La pilule du lendemain est efficace si elle est prise dans les cinq jours suivant la relation. Par contre, son efficacité est à son maximum dans les premières 24 heures. Il est donc important que les femmes connaissent cette méthode et y aient accès rapidement.

Le stérilet postcoïtal est utilisé moins fréquemment car il exige une intervention médicale. Il peut être utile pour les femmes qui ne peuvent pas prendre les hormones contenues dans la pilule ou pour celles qui désirent le stérilet comme méthode de contraception. La plupart du temps, les femmes recevront des antibiotiques lors de la pose afin de les protéger des maladies transmises sexuellement ou d'une infection. Le stérilet postcoïtal peut être efficace s'il est installé dans les sept jours suivant la relation sexuelle.

Plusieurs femmes auront recours à une méthode de contraception d'urgence durant leur vie reproductive, il est donc important de les faire connaître et de les rendre accessibles en tout temps.

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1.2.4 La stérilisation
Lorsqu'une personne décide de ne pas ou de ne plus avoir d'enfant, elle peut avoir accès à une méthode de stérilisation: ligature des trompes ou vasectomie. Ces méthodes de contraception ont la particularité d'être irréversibles. Certes, certaines opérations permettent de rétablir la fertilité après une stérilisation, mais ces opérations sont lourdes et leur taux de réussite demeure très variable — de 43 à 88 % de succès suite à une ligature et de 16 à 79 % suite à une vasectomie (Hatcher et collab., 1998, p. 577). La stérilisation devrait donc être considérée comme une méthode de contraception définitive. Encore aujourd'hui, la plupart des établissements qui pratiquent ces interventions demandent une évaluation psychosociale avant de les réaliser.

L'accessibilité à la ligature des trompes et à la vasectomie a beaucoup fluctué durant les dernières décennies. Durant les années 1960-1970, ces interventions sont accordées selon une règle mathématique basée sur l'âge et le nombre d'enfants. Durant les années 1980, la stérilisation est accordée davantage sur la base du choix individuel. Cependant, dès le début des années 1990, le ministère de la Santé et des Services sociaux s'inquiète du nombre élevé de couples de 30 ans et plus dont l'un des partenaires est stérilisé. Un nombre grandissant de recherches sont alors publiées sur l'un ou l'autre des aspects liés à la stérilisation, tels que le facteur de regret ou encore les impacts démographiques. Aujourd'hui, le ministère de la Santé et des Services sociaux considère toujours la décision de recourir à la stérilisation comme étant «lourde de conséquences, particulièrement pour les personnes de moins de 35 ans.» (Québec, Orientations ministérielles en matière de planification des naissances, p. 15).

L'Institut de la statistique du Québec signale que les ligatures des trompes sont en décroissance depuis un certain nombre d'années. De 26 705 en 1980, elles sont passées à 9 947 en 1999. Durant la même période, le nombre de vasectomie a augmenté de 15 317 à 18 113. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce renversement de situation: les hommes assument une plus grande responsabilité face à leur fertilité; la vasectomie est une intervention chirurgicale moins lourde et moins coûteuse que la ligature, etc. Globalement, le nombre de stérilisations féminines et masculines a chuté de 42 000 à 28 000 ces 20 dernières années. Le nombre moins élevé d'enfants par famille expliquerait-il, en partie, la diminution du recours à la stérilisation? Le fait que de plus en plus de femmes aient leur premier enfant à un âge plus avancé serait-il un autre élément d'explication? Ou est-ce l'impact de méthodes contraceptives ayant des taux d'efficacité plus élevés? Ici aussi, ces questions mériteraient d'être approfondies.

Les services en matière de stérilisation doivent favoriser l'exercice de choix éclairés. Les femmes et les hommes qui envisagent la stérilisation devraient être informés sur les différentes méthodes, leurs avantages et leurs inconvénients et sur leur irréversibilité. Les personnes qui ne désirent pas ou qui ne désirent plus avoir d'enfant devraient pouvoir y avoir accès sans que des critères d'évaluation extérieurs aux leurs les contraignent dans leur choix. La consultation doit faciliter la prise de décision éclairée et ne doit pas devenir la base d'une évaluation ayant pour but d'autoriser ou non l'intervention.

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1.2.5 L'avortement
Devant une grossesse non planifiée, les femmes peuvent vivre des sentiments d'ambivalence importants. Quelle que soit la cause de cette grossesse (relation sexuelle non protégée, échec de la contraception, agression sexuelle, etc.), les femmes doivent choisir de poursuivre ou non leur grossesse. Pour celles qui choisissent d'interrompre leur grossesse, des services d'avortement sont nécessaires.

Au début des années 1980, quelques centres hospitaliers (CH) offraient des services d'avortement selon les règles du Code criminel canadien, c'est-à-dire avec l'approbation d'un comité d'avortement thérapeutique composé de trois médecins. Des cliniques privées, des centres de santé des femmes et quelques CLSC donnaient ces services sans ces comités, donc illégalement. En 1988, la Cour suprême du Canada décriminalisait l'avortement. Depuis ce temps, des services en CH et en CLSC se sont ajoutés. Cependant, le financement à cette fin est resté le même depuis la fin des années 1980 (La Presse, 4 avril 2000), et ce, malgré l'augmentation du nombre d'avortements.

Le nombre d'avortements augmente très légèrement d'année en année. Environ 28 000 avortements ont été pratiqués en 1999 au Québec. Malgré cela, les statistiques en matière d'avortement provoquent régulièrement des cris d'alarme. On entend, par exemple, souvent dire que le taux d'avortements a plus que doublé au cours des dernières 20 années. En fait, ce taux calcule le nombre d'avortements par rapport au nombre de naissances vivantes, nombre qui diminue au Québec depuis les années 1990. Le nombre d'avortement étant relativement stable ces dernières années, l'augmentation du taux d'avortement reflète davantage la diminution des naissances qu'une augmentation importante du nombre d'avortements.

En 1980, les avortements n'étaient pas compilés de la façon qu'ils le sont aujourd'hui. Rappelons qu'à cette époque, un avortement n'était accordé que si la santé de la femme ou de l'enfant à naître était en danger. Par exemple, les femmes qui avortaient dans une clinique ou un CLSC opérant illégalement ou celles qui allaient aux États-Unis n'étaient pas incluses dans les statistiques. Les statistiques ne permettent donc à personne de se prononcer sur les tendances des dernières années en matière d'avortement et gagneraient à être mieux analysées ou remises en perspective en fonction des lacunes dans leur interprétation ou dans leur compilation.

Les besoins exprimés il y a 30 ans par le mouvement pour la santé des femmes face aux services d'avortement restent d'actualité. Les femmes doivent avoir accès, si désiré, à des services leur donnant la possibilité de discuter et de soupeser leur choix. Une fois que la décision d'avorter est prise, l'intervention devrait avoir lieu à l'intérieur d'une semaine. L'avortement doit être réalisé avec des techniques sécuritaires et les moins invasives possible, le suivi postavortement médical est nécessaire. Les femmes qui désirent avoir un suivi psychosocial devraient aussi y avoir accès. Autant dans les services d'avortement que dans l'ensemble des interventions en planning des naissances, la confidentialité, le respect et la neutralité du personnel intervenant sont de mise.

Note: Texte composé d’extraits tirés librement du document: Le planning des naissances au Québec: portrait des services et paroles de femmes (pdf) 2001