CÉSARIENNE ÉLECTIVE

Les faits
Risques associés à une césarienne
Bénéfices d'une césarienne
Enjeux sociaux
Pistes de réflexion
Questionnnements
Références

LES FAITS

Dans la plupart des cas, l’accouchement par voie vaginale est la méthode d’accouchement la plus sécuritaire pour la femme et l’enfant.

Le recours à la césarienne a constamment augmenté depuis 20 ans, malgré l’effort concerté qui visait à en réduire le nombre au début des années 1990. Plus d’un bébé sur cinq (20%) voit le jour de cette façon au Canada. En 2000-2001, 21% des accouchements se faisaient par césarienne. En 2001-2002, le taux était de 22,5%.

Au Québec, le taux de césarienne est de 18,5% en 2000-2001. Dans les 20 dernières années, le taux était à son plus haut en 1987-1988 avec 19,5% et a descendu à son plus bas en 1995-1996 avec 16,4% et remonte progressivement depuis. La politique de périnatalité de 1993 visait à diminuer le taux de césarienne entre 12 à 15% dans toutes les régions du Québec pour 2003.

La dernière augmentation coïncide avec une diminution importante du nombre de médecins de famille qui pratiquent des accouchements et la place de plus en plus grande qu’occupent les obstétriciens dans ce domaine (ICIS, 2004). En 2000, les obstétriciens, plus interventionnistes, ont aidé à mettre au monde par voie naturelle 61% des bébés canadiens et ont performé 95% des césariennes.

Un nombre croissant de femmes canadiennes qui ne sont pas a priori considérées à risque réclament une césarienne planifiée pour des raisons de convenance, parce qu’elles s’inquiètent du travail, ont peur de la douleur, du déchirement du plancher pelvien, de la perte de sensation dans leur vie sexuelle (moins de tonicité vaginale) ou se font du souci pour leur santé ou celle du bébé. Elles perçoivent la chirurgie et ses séquelles comme des moyens sécuritaires d’éviter la douleur (Réseau canadien pour la santé des femmes). Elles peuvent donc demander d’avoir une chirurgie qui n’est pas nécessaire et qu’elles perçoivent comme un choix.

De plus en plus de femmes demandent aussi la provocation de leur accouchement pour des motifs non médicaux. Le taux de naissances provoquées a plus que doublé entre 1990 et 1998. passant de 9,5% de toutes les naissances à 19,4% en 1998. Les déclenchements pour des raisons médicales augmentaient à un rythme moins rapide que les naissances provoquées pour des motifs non médicaux (parfois plus de 50%). L’incidence de naissances provoquées augmente en décembre afin que toute la parenté voit bébé à Noël. Le déclenchement prématuré du travail a été associé à un risque accru de césarienne, surtout chez les mères primipares.

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada n’appuie pas les césariennes de convenance: «À l’heure actuelle il n’y a aucune indication à l’effet que les césariennes sont plus sécuritaires pour la mère et le bébé que l’accouchement par voie vaginale».

Pour l’Association canadienne des sages-femmes, «offrir à toutes les femmes la possibilité de choisir une césarienne n’est pas sécuritaire, en plus d’être contraire à l’éthique. Ce n’est pas en disposant d’un «menu» de choix que les femmes pourront se prendre en main, mais plutôt en participant à un processus de prise de décisions partagée.»

Parmi les arguments invoqués aux États-Unis pour élargir l'accès à la césarienne, on plaide le droit à l'autonomie des femmes de réclamer une telle intervention, si rien ne permet au médecin de conclure qu'une césarienne nuit à la santé générale de la mère et de l'enfant.

Selon le consensus international de 1997, les césariennes ne sont nécessaires et bénéfiques que dans 10 à 15% des naissances. Des taux élevés de césariennes ne sont pas souhaitables parce qu’ils sont associés à des taux plus élevés de morbidité et de mortalité de la mère, à une augmentation de problèmes psychosociaux de la mère et à des coûts de santé plus élevés.

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RISQUES ASSOCIÉS À UNE CÉSARIENNE

Les risques reliés à un accouchement naturel sont toutefois augmentés lorsqu’on doit procéder à une césarienne effectuée d'urgence et, à l'heure actuelle, jusqu'au tiers des accouchements dits normaux se terminent par une telle procédure.

Des données indiquent que lors d'une présentation du bébé par le siège, les risques encourus par la mère et le bébé sont environ 10 fois plus élevés lors d'un accouchement vaginal que lors d'une césarienne planifiée. Les risques d’une césarienne d’urgence dans ce cas sont de 40%.

Pour la mère:

• bien que très faible, le taux de mortalité maternelle est plus élevé lors d’une césarienne que par un accouchement naturel (5,9 pour césarienne sur demande, 18,2 pour une césarienne d’urgence comparativement à 2,1 pour accouchement naturel sur 100 000 grossesses à terme en Angleterre);
  
• réactions à l’anesthésie et autres complications possibles liées à la chirurgie;
  
• hémorragies;
  
• atteintes possibles à la vessie, à l’intestin et aux vaisseaux sanguins;
  
• hospitalisation et période de rétablissement plus longues et possibilité accrue de retour à l’hôpital en raison d’une plus grande probabilité d’infection;
  
• douleurs qui durent plus longtemps (plusieurs semaines après l’accouchement);
  
• impact possible sur les premiers rapports avec le bébé: premier contact plus tardif avec le bébé et difficulté accrue d’allaitement au sein (la montée de lait peut être plus tardive);
  
• possibilité que d’autres interventions chirurgicales s’avèrent nécessaires ultérieurement, notamment l’hystérectomie;
  
• risque de complications accrues lors des grossesses subséquentes (saignements abondants, grossesse ectopique, difficultés avec le placenta et rupture de la cicatrice utérine);
  
• difficulté accrue de devenir enceinte dans l’avenir.

Pour l’enfant:

• problèmes de respiration, notamment une incidence accrue de détresse respiratoire néonatale;
  
• plus grande susceptibilité de souffrir d’asthme durant l’enfance ou à l’âge adulte;
  
• risque de subir une coupure accidentelle au cours de la chirurgie, même si cette coupure est souvent bénigne;
  
• premier contact avec la mère retardé;
  
• probabilité moindre de bénéficier de l’allaitement au sein.

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BÉNÉFICES D’UNE CÉSARIENNE

• réduire le risque d’incontinence urinaire;
  
• pas de douleur reliée au travail;
  
• diminution de l’anxiété reliée au travail ou à la naissance;
  
• moins d’inquiétude face à la santé du bébé;
  
• capable de planifier l’heure exacte de la naissance;
  
• éviter une naissance avec le monitoring du cœur fœtal, l’induction du travail, l’épidurale, l’utilisation de forceps, l’épisiotomie, une rotation du personnel qui peut aussi ne pas sembler naturel.

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ENJEUX SOCIAUX

Les recherches sur les césariennes non requises pour raisons médicales sont rares. Nous n’avons pas toute l’information nécessaire pour évaluer les risques que peuvent encourir les femmes et leurs bébés en subissant ce genre de césarienne.

On remet en question la capacité des femmes à accoucher naturellement. Les femmes n’ont pas assez de soutien.

Dernièrement, on attribuait la hausse du taux de césarienne à un problème de surmédicalisation de l'accouchement, au détriment du choix des femmes. Aujourd'hui, il semble que ce soit au nom du droit de décider pour elles-mêmes que plusieurs femmes réclament cette intervention.

Les coûts associés à cette intervention sont énormes et plus coûteux qu’un accouchement naturel. On mobilise une salle d’opération, tout le personnel et l’équipement alors que les urgences sont engorgées et que l’on fait face à une pénurie de médecins et d’infirmières.

La rémunération du médecin est plus élevée s'il pratique une césarienne plutôt qu'un accouchement par voie vaginale.

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PISTES DE RÉFLEXION

Les femmes choisiraient-elles la césarienne si:

• elles avaient tout le soutien nécessaire pour les préparer et les soutenir lors d’un accouchement par voie naturelle?
  
• elles connaissaient tous les risques et conséquences d’une césarienne?
  
• elles pouvaient choisir l’endroit et le type de professionnel-le avec qui elles souhaitent accoucher?
  
• les milieux hospitaliers adoptaient une philosophie voyant dans l’accouchement un processus physiologique normal?
  
• les milieux hospitaliers s’engageaient à prodiguer des soins individualisés pendant la phase active du travail?

Quels sont les avantages pour les obstétriciens de planifier une césarienne élective?

Fait important: 25% des femmes disent qu’elles aimeraient avoir les services d’une sage-femme, les sages-femmes assistent seulement 3% des naissances au Canada. Les services d'une sage-femme ne sont pas couverts dans six provinces canadiennes et au Yukon et les femmes doivent payer jusqu’à 2 500 $ pour avoir la présence d’une sage-femme lors de leur accouchement.

Comment les médecins peuvent-ils considérer les césariennes de convenance comme une option possible et un choix éclairé alors que des données critiques sur les effets qu’elles peuvent avoir sont inexistantes ou insuffisantes?

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QUESTIONNEMENTS

1. Est-ce que la césarienne élective accroît l’autonomie des femmes en matière de santé reproductive?
2. Comment répond-t-on quand on nous dit que la césarienne est une question de choix?
3. Qu’est-ce qui nous préoccupe le plus par rapport à la césarienne?

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RÉFÉRENCES

• BRETON, Pascale, «Le taux de césariennes grimpe à 22,5%», La Presse, jeudi 22 avril 2004, p. A6.
• Conseil ontarien des services de santé pour les femmes, «Pratiques exemplaires concernant les césariennes», 2 octobre 2000.
• CAREY, Elaine, Caesarean births reach all-time high in Canada, 22 avril 2004.
• FREKETICH, «Caesarean births climbing», The Hamilton Spectator, 22 avril 2004.
• LIPPMAN, Abby, «La césarienne sur demande. Plus qu’une simple question de choix». Le Réseau, été/automne 2004.
• LIPPMAN, Abby, «Volte-face dans la lutte contre la césarienne», Globe and Mail, 3 mars 2004, p A21.
• ST-JACQUES, Sylvie, «Pousser, moi?», La Presse, 16 novembre 2003.